warta

Réspon ubar sareng éosinofilia sareng gejala sistemik (DRESS), ogé katelah sindrom hipersensitivitas akibat narkoba, mangrupikeun réaksi ngarugikeun kulit anu dimédiasi ku sél-T anu parah dicirikeun ku ruam, muriang, keterlibatan organ internal, sareng gejala sistemik saatos panggunaan ubar anu berkepanjangan.
PAKAIAN lumangsung dina kira-kira 1 dina 1,000 nepi ka 1 dina 10,000 pasien anu nampi pangobatan, gumantung kana jinis obat anu nyababkeun. Mayoritas kasus DRESS disababkeun ku lima ubar, dina urutan turunna kajadian: allopurinol, vancomycin, lamotrigine, carbamazepine, sareng trimethopridine-sulfamethoxazole. Sanajan DRESS kawilang jarang, éta akun pikeun nepi ka 23% tina réaksi ubar kulit di penderita rawat inap.Gejala prodromal DRESS (respon ubar jeung eosinophilia jeung gejala sistemik) ngawengku muriang, malaise umum, nyeri tikoro, kasusah neureuy, itching, kaduruk kulit, atawa kombinasi di luhur. Sanggeus tahap ieu, penderita mindeng ngamekarkeun baruntus kawas campak nu dimimitian dina awak jeung beungeut jeung laun nyebar, antukna nutupan leuwih ti 50% kulit dina awak. Edema raray mangrupikeun salah sahiji ciri khas DRESS sareng tiasa nganyenyerikeun atanapi nyababkeun kusut lobus ceuli serong énggal, anu ngabantosan ngabédakeun PAKAIAN sareng baruntus ubar sapertos campak anu teu rumit.

Pasén kalayan DRESS bisa hadir kalawan rupa-rupa lesions, kaasup urticaria, éksim, parobahan lichenoid, dermatitis exfoliative, erythema, lesions ngawangun target, purpura, bisul, pustules, atawa kombinasi ieu. Sababaraha lesi kulit tiasa aya dina pasien anu sami dina waktos anu sami atanapi robih nalika panyakitna maju. Dina penderita kulit poék, erythema mimiti bisa jadi teu noticeable, jadi perlu nalungtik taliti dina kaayaan cahaya alus. Pustules anu umum dina beungeut, beuheung jeung wewengkon dada.

Dina prospektif, disahkeun Éropa pendaptaran Réaksi ngarugikeun kulit serius (RegiSCAR) ulikan, 56% pasien DRESS ngembangkeun peradangan mucosal hampang tur erosi, kalawan 15% pasien ngalaman peradangan mucosal ngalibetkeun sababaraha situs, ilaharna nu oropharynx. enlargement malah predates gejala kulit. Ruam biasana lumangsung langkung ti dua minggu sareng gaduh periode pamulihan anu langkung panjang, nalika desquamation deet mangrupikeun ciri utama. Salaku tambahan, sanaos jarang pisan, aya sajumlah leutik pasien anu nganggo DRESS anu henteu tiasa dibarengan ku ruam atanapi eosinofilia.

Lesi sistemik DRESS biasana ngalibatkeun getih, ati, ginjal, paru-paru, sareng sistem jantung, tapi ampir unggal sistem organ (kalebet sistem éndokrin, cerna, saraf, okular, sareng rematik) tiasa kalibet. Dina ulikan RegiSCAR, 36 persén pasien ngagaduhan sahenteuna hiji organ extra-cutaneous, sareng 56 persén ngagaduhan dua atanapi langkung organ aub. Limfositosis atipikal mangrupikeun abnormalitas hématologis anu paling umum sareng pangheulana, sedengkeun éosinofilia biasana lumangsung dina tahap ahir panyakit sareng tiasa tetep.
Saatos kulit, ati mangrupikeun organ padet anu paling sering kapangaruhan. Paningkatan tingkat énzim ati tiasa kajantenan sateuacan ruam muncul, biasana dina tingkat anu langkung hampang, tapi sakapeung tiasa dugi ka 10 kali wates luhur normal. Jinis anu paling umum tina tatu ati nyaéta kolestasis, dituturkeun ku kolestasis campuran sareng tatu hépatoselular. Dina kasus langka, gagal ati akut bisa jadi cukup parna merlukeun cangkok ati. Dina kasus DRESS sareng disfungsi ati, kelas ubar patogén anu paling umum nyaéta antibiotik. Tinjauan sistematis nganalisa pasien 71 (67 déwasa sareng 4 murangkalih) kalayan sequelae ginjal anu aya hubunganana sareng DRES. Sanaos sabagéan ageung pasién ngagaduhan karusakan ati anu sakaligus, 1 tina 5 pasién ngan ukur ngagaduhan ginjal anu terasing. Antibiotik mangrupikeun ubar anu paling umum anu aya hubunganana sareng karusakan ginjal dina pasien DRESS, kalayan vankomisin nyababkeun 13 persén karusakan ginjal, dituturkeun ku allopurinol sareng anticonvulsants. tatu ginjal akut dicirikeun ku ngaronjat tingkat kreatinin sérum atawa turun laju filtration glomérular, sarta sababaraha kasus anu dipirig ku proteinuria, oliguria, hematuria atawa tilu. Sajaba ti éta, meureun aya ukur hematuria terasing atanapi proteinuria, atawa malah euweuh cikiih. 30% pasien anu kapangaruhan (21/71) nampi terapi ngagantian ginjal, sareng nalika seueur pasien pulih deui fungsi ginjal, teu jelas naha aya sequelae jangka panjang. Keterlibatan paru-paru, dicirikeun ku sesak napas, batuk garing, atanapi duanana, dilaporkeun dina 32% pasien DRESS. Abnormalitas pulmonal anu paling umum dina pamariksaan pencitraan kalebet infiltrasi interstitial, sindrom gangguan pernapasan akut sareng efusi pleura. Komplikasi kalebet pneumonia interstitial akut, pneumonia interstitial limfositik, sareng pleurisy. Kusabab DRESS pulmonal sering salah didiagnosis salaku pneumonia, diagnosis butuh waspada anu luhur. Ampir kabéh kasus kalawan involvement paru dibarengan ku disfungsi organ padet lianna. Dina review sistematis sejen, nepi ka 21% pasien DRESS ngalaman myocarditis. Myocarditis bisa ditunda sababaraha bulan sanggeus gejala DRESS séjén turun, atawa malah persist. Jenisna rupa-rupa ti miokarditis eosinofilik akut (remisi kalayan perlakuan imunosupresif jangka pondok) nepi ka miokarditis eosinofilik necrotizing akut (mortalitas leuwih ti 50% jeung survival median ngan 3 nepi ka 4 poé). Pasén myocarditis mindeng hadir kalawan dyspnea, nyeri dada, tachycardia, sarta hypotension, dipirig ku ngaronjat tingkat énzim myocardial, parobahan electrocardiogram, sarta abnormalities echocardiographic (kayaning effusion pericardial, disfungsi systolic, hypertrophy septal ventricular, sarta gagal biventricular). Pencitraan résonansi magnét jantung tiasa nembongkeun lesi éndométrium, tapi diagnosis definitif biasana peryogi biopsi éndométrium. Paru-paru sareng keterlibatan miokardium kirang umum dina DRESS, sareng minocycline mangrupikeun salah sahiji agén panginduksi anu paling umum.

Sistem skor RegiSCAR Éropa parantos disahkeun sareng seueur dianggo pikeun diagnosis DRESS (Tabel 2). Sistem skor dumasar kana tujuh ciri: suhu awak inti luhureun 38,5 ° C; titik limfa enlarged dina sahenteuna dua lokasi; éosinofilia; limfositosis atypical; Rash (ngawengku leuwih ti 50% wewengkon beungeut awak, manifestasi morfologis ciri, atawa papanggihan histologis konsisten kalayan hypersensitivity ubar); Involvement sahiji organ extra-cutaneous; Jeung remisi berkepanjangan (leuwih ti 15 poé).
Skorna antara -4 dugi ka 9, sareng kapastian diagnostik tiasa dibagi kana opat tingkat: skor di handap 2 nunjukkeun henteu aya panyakit, 2 dugi ka 3 nunjukkeun kamungkinan panyakit, 4 dugi ka 5 nunjukkeun kamungkinan panyakit, sareng langkung ti 5 nunjukkeun diagnosis DRESS. Skor RegiSCAR hususna kapaké pikeun validasi retrospektif tina kamungkinan kasus sabab pasien henteu acan pinuh nyumponan sadaya kriteria diagnostik dina awal panyakit atanapi henteu nampi penilaian lengkep anu aya hubunganana sareng skor.

DRESS kedah dibédakeun tina réaksi ngarugikeun kulit anu serius, kalebet SJS sareng gangguan anu aya hubunganana, necrolysis épidermal toksik (TEN), sareng impetigo exfoliating generalized akut (AGEP) (Gambar 1B). Mangsa inkubasi pikeun DRESS biasana leuwih panjang batan réaksi ngarugikeun kulit serius lianna. SJS sareng TEN berkembang gancang sareng biasana ngabéréskeun sorangan dina 3 dugi ka 4 minggu, sedengkeun gejala DRESS langkung permanén. Sanajan involvement mucosal di penderita DRESS mungkin perlu dibédakeun tina SJS atanapi TEN, lesions mucosal lisan dina DRESS biasana hampang tur kirang perdarahan. Ciri khas edema kulit anu dicirian tina DRESS tiasa nyababkeun lepuh sekundér katatonik sareng erosi, sedengkeun SJS sareng TEN dicirikeun ku éksfoliasi épidermis lapisan pinuh kalayan tegangan gurat, sering nunjukkeun tanda Nikolsky positif. Sabalikna, AGEP biasana muncul sababaraha jam ka dinten saatos paparan ka ubar sareng ngabéréskeun gancang dina 1 dugi ka 2 minggu. Ruam AGEP melengkung sareng diwangun ku pustules umum anu henteu ngan ukur dina folikel rambut, anu rada béda sareng karakteristik DRESS.
Panaliti prospektif nunjukkeun yén 6,8% pasien DRESS ngagaduhan fitur SJS, TEN atanapi AGEP, dimana 2,5% dianggap gaduh réaksi ngarugikeun kulit anu parah. Pamakéan kriteria validasi RegiSCAR ngabantuan pikeun ngaidentipikasi kaayaan ieu sacara akurat.
Sajaba ti éta, ruam ubar kawas campak umum biasana muncul dina 1 nepi ka 2 minggu sanggeus paparan ka ubar (re-exposure leuwih gancang), tapi teu saperti DRESS, baruntus ieu biasana teu dibarengan ku ngaronjat transaminase, ngaronjat eosinophilia, atawa waktu recovery berkepanjangan tina gejala. PAKAIAN ogé perlu dibédakeun ti wewengkon panyakit séjénna, kaasup lymphohistiocytosis hemophagocytic, lymphoma T-sél immunoblastic vaskular, sarta kasakit graft-versus-host akut.

konsensus ahli atawa tungtunan dina pengobatan DRESS teu acan dikembangkeun; Rekomendasi perlakuan anu aya dumasar kana data observasi sareng pendapat ahli. Studi banding pikeun panduan perlakuan ogé kurang, jadi pendekatan perlakuan henteu seragam.
Perawatan ubar anu nyababkeun panyakit jelas
Léngkah munggaran sareng paling kritis dina DRESS nyaéta pikeun ngaidentipikasi sareng ngeureunkeun ubar anu paling dipikaresep. Ngembangkeun bagan pangobatan anu lengkep pikeun pasien tiasa ngabantosan prosés ieu. Kalayan charting ubar, dokter tiasa sacara sistematis ngadokumentasikeun sadaya obat anu nyababkeun panyakit sareng nganalisa hubungan temporal antara paparan narkoba sareng ruam, eosinofilia, sareng keterlibatan organ. Nganggo inpormasi ieu, dokter tiasa nyaring ubar anu paling dipikaresep pikeun memicu DRESS sareng ngeureunkeun ngagunakeun obat éta dina waktosna. Salaku tambahan, dokter ogé tiasa ngarujuk kana algoritma anu dianggo pikeun nangtukeun kausalitas ubar pikeun réaksi ngarugikeun kulit anu serius.

Pangobatan - glucocorticoids
Glukokortikoid sistemik mangrupikeun cara utami pikeun ngadorong remisi DRESS sareng ngubaran kambuh. Sanajan dosis awal konvensional nyaéta 0,5 nepi ka 1 mg / d / kg per poé (diukur dina sarimbag prednisone), aya kurangna percobaan klinis evaluating efficacy of corticosteroids pikeun DRESS, kitu ogé studi on dosages béda jeung regimens perlakuan. Dosis glukokortikoid henteu kedah dikurangan sawenang-wenang dugi ka perbaikan klinis anu jelas, sapertos ngirangan ruam, eosinofil penia, sareng restorasi fungsi organ. Pikeun ngirangan résiko kambuh, disarankeun pikeun ngirangan dosis glukokortikoid sacara bertahap salami 6 dugi ka 12 minggu. Upami dosis standar henteu tiasa dianggo, maka terapi glukokortikoid "shock", 250 mg sadinten (atanapi sarimbag) salami 3 dinten, tiasa dipertimbangkeun, dituturkeun ku pangurangan bertahap.
Pikeun pasien anu nganggo DRESS hampang, kortikosteroid topikal anu pohara efektif tiasa janten pilihan perawatan anu efektif. Contona, Uhara et al. dilaporkeun yén 10 penderita DRESS pulih hasil tanpa glucocorticoids sistemik. Nanging, kusabab teu jelas pasien mana anu aman tiasa ngahindari perawatan sistemik, panggunaan terapi topikal sacara umum henteu disarankeun salaku alternatif.

Hindarkeun terapi glukokortikoid sareng terapi sasaran
Pikeun penderita DRESS, khususna anu résiko luhur pikeun komplikasi (sapertos inféksi) tina panggunaan kortikosteroid dosis tinggi, terapi nyingkahan kortikosteroid tiasa dipertimbangkeun. Sanaos aya laporan yén immunoglobulin intravena (IVIG) tiasa mujarab dina sababaraha kasus, panilitian terbuka nunjukkeun yén terapi ngagaduhan résiko épék ngarugikeun, khususna thromboembolism, anu nyababkeun seueur pasien anu pamustunganana ngalih ka terapi glukokortikoid sistemik. Potensi khasiat IVIG mungkin aya hubunganana sareng pangaruh bersihan antibodina, anu ngabantosan ngahambat inféksi virus atanapi aktivasina deui virus. Nanging, kusabab dosis IVIG anu ageung, éta panginten henteu cocog pikeun pasien anu gagal jantung kongestif, gagal ginjal, atanapi gagal ati.
Pilihan perlakuan sanésna kalebet mycophenolate, cyclosporin sareng cyclophosphamide. Ku ngahambat aktivasina sél T, cyclosporine ngablokir transkripsi gen sitokin sapertos interleukin-5, ku kituna ngirangan rekrutmen eosinofilik sareng aktivasina sél T khusus ubar. Hiji studi ngalibetkeun lima pasien dirawat kalayan cyclosporine sarta 21 penderita dirawat kalayan glucocorticoids sistemik némbongkeun yén pamakéan cyclosporine ieu pakait sareng ongkos handap progression kasakit, ningkat ukuran klinis jeung laboratorium, sarta pondok tetep rumah sakit. Sanajan kitu, cyclosporine ayeuna teu dianggap perlakuan lini kahiji pikeun DRESS. Azathioprine sareng mycophenolate biasana dianggo pikeun terapi pangropéa tinimbang terapi induksi.
Antibodi monoklonal geus dipaké pikeun ngubaran DRESS. Ieu kalebet Mepolizumab, Ralizumab, sareng benazumab anu ngahalangan interleukin-5 sareng sumbu reséptorna, sambetan Janus kinase (sapertos tofacitinib), sareng antibodi monoklonal anti CD20 (sapertos rituximab). Diantara terapi ieu, ubar anti-interleukin-5 dianggap terapi induksi anu langkung diaksés, efektif sareng aman. Mékanisme khasiatna tiasa aya hubunganana sareng tingkat mimiti tingkat interleukin-5 dina DRESS, anu biasana diinduksi ku sél T khusus ubar. Interleukin-5 mangrupikeun régulator utama éosinofil sareng tanggung jawab pikeun kamekaran, diferensiasi, rekrutmen, aktivasina sareng salamet. Ubar anti-interleukin-5 biasana dianggo pikeun ngubaran pasien anu masih ngagaduhan eosinofilia atanapi disfungsi organ saatos nganggo glukokortikoid sistemik.

Durasi perlakuan
Pangobatan DRESS kedah disaluyukeun pisan sareng disaluyukeun sacara dinamis dumasar kana kamajuan panyakit sareng réspon perawatan. Pasén nganggo DRESS biasana ngabutuhkeun rawat inap, sareng sakitar saparapat kasus ieu peryogi perawatan perawatan intensif. Salila dirawat di rumah sakit, gejala pasien dievaluasi unggal dinten, pamariksaan fisik komprehensif dilaksanakeun, sareng indikator laboratorium rutin diawaskeun pikeun ngira-ngira kalibet organ sareng parobahan dina éosinofil.
Saatos ngaleupaskeun, évaluasi turutan mingguan masih diperyogikeun pikeun ngawas parobahan kaayaan sareng nyaluyukeun rencana perawatan dina waktosna. Kambuh tiasa lumangsung sacara spontan nalika panurunan dosis glukokortikoid atanapi saatos remisi, sareng tiasa muncul salaku gejala tunggal atanapi lesi organ lokal, ku kituna pasien kedah diawaskeun jangka panjang sareng komprehensif.