warta

Insomnia mangrupikeun gangguan bobo anu paling umum, didefinisikeun salaku gangguan bobo anu lumangsung tilu atanapi langkung wengi per minggu, salami langkung ti tilu bulan, sareng henteu disababkeun ku kurangna kasempetan bobo. Sakitar 10% sawawa nyumponan kriteria insomnia, sareng 15% dugi ka 20% sanésna ngalaporkeun gejala insomnia. Penderita insomnia jangka panjang aya dina ngaronjat résiko tina ngamekarkeun depresi utama, hipertensi, Panyakit Alzheimer, sarta leungitna pangabisa gawé.

Masalah klinis

Karakteristik insomnia nyaéta kualitas atanapi lilana sare anu teu nyugemakeun, dibarengan ku kasusah saré atanapi ngajaga saré, ogé gangguan jiwa parah atanapi disfungsi siang. Insomnia nyaéta gangguan saré anu lumangsung tilu atawa leuwih peuting saminggu, lumangsung salila leuwih ti tilu bulan, sarta henteu disababkeun ku kasempetan sare kawates. Insomnia mindeng lumangsung sakaligus kalawan kasakit fisik séjén (kayaning nyeri), kasakit mental (kayaning depresi), sarta gangguan saré séjén (kayaning sindrom leg melang tur apnea sare).

Insomnia mangrupikeun gangguan bobo anu paling umum di kalangan masarakat umum, sareng éta ogé salah sahiji masalah anu paling sering disebatkeun nalika pasien milarian perawatan di lembaga médis primér, tapi sering henteu dirawat. Ngeunaan 10% sawawa minuhan kriteria keur insomnia, sarta séjén 15% nepi ka 20% sawawa ngalaporkeun gejala insomnia occasional. Insomnia langkung umum di awéwé sareng jalma anu ngagaduhan masalah méntal atanapi fisik, sareng tingkat insidenna bakal ningkat dina umur tengah sareng saatos umur pertengahan, ogé dina perimenopause sareng ménopause. Urang masih terang sakedik pisan ngeunaan mékanisme patologis sareng fisiologis insomnia, tapi ayeuna dipercaya yén overstimulation psikologis sareng fisiologis mangrupikeun ciri inti na.

Insomnia bisa jadi situasional atawa kadang, tapi leuwih 50% pasien ngalaman insomnia pengkuh. Insomnia munggaran biasana asalna tina lingkungan hirup anu stres, masalah kaséhatan, jadwal kerja anu teu normal, atanapi ngarambat dina sababaraha zona waktos (bédana waktos). Sanajan lolobana jalma bakal balik deui ka saré normal sanggeus adaptasi jeung triggering kajadian, maranéhanana anu rawan insomnia bisa ngalaman insomnia kronis. Faktor psikologis, paripolah, atanapi fisik sering nyababkeun kasusah sare jangka panjang. Insomnia jangka panjang dibarengan ku paningkatan résiko depresi utama, hipertensi, Panyakit Alzheimer, sareng leungitna kamampuan damel.

Penilaian sareng diagnosis insomnia ngandelkeun pamariksaan rinci ngeunaan sajarah médis, ngarékam gejala, kursus panyakit, komorbiditas, sareng faktor pemicu anu sanés. Rekaman kabiasaan hudang sare 24 jam tiasa ngaidentipikasi langkung seueur tujuan intervensi paripolah sareng lingkungan. Alat penilaian pasien sareng buku harian bobo tiasa masihan inpormasi anu berharga ngeunaan sifat sareng parah gejala insomnia, bantosan layar pikeun gangguan bobo anu sanés, sareng ngawas kamajuan perawatan.

Stratégi jeung Bukti

Métode ayeuna pikeun ngubaran insomnia kalebet resép sareng obat over-the-counter, terapi psikologis sareng paripolah (ogé katelah terapi kognitif-behavioral [CBT-I] pikeun insomnia), sareng terapi adjuvant sareng alternatif. Lintasan perlakuan anu biasa pikeun pasien nyaéta mimiti nganggo obat-obatan anu diobral teras nganggo obat anu resep saatos milarian perhatian médis. Sababaraha pasién nampi perawatan CBT-I, sabagéan kusabab kurangna ahli terapi anu terlatih.

CBTI-I
CBT-I kalebet sababaraha strategi anu ditujukeun pikeun ngarobih pola paripolah sareng faktor psikologis anu nyababkeun insomnia, sapertos kahariwang kaleuleuwihan sareng kapercayaan négatip ngeunaan bobo. Eusi inti CBT-I ngawengku strategi scheduling behavioral jeung sare (pangwatesan sare jeung kontrol stimulus), métode rélaxasi, interventions psikologis jeung kognitif (atawa duanana) aimed dina ngarobah aqidah négatip jeung perhatian kaleuleuwihan ngeunaan insomnia, kitu ogé atikan kabersihan sare. Métode intervensi psikologis anu sanés sapertos Penerimaan sareng Terapi Komitmen sareng Terapi Berbasis Mindfulness ogé parantos dianggo pikeun ngubaran insomnia, tapi aya data kawates anu ngadukung khasiatna, sareng aranjeunna kedah dipertahankeun pikeun waktos anu lami pikeun kauntungan. CBT-I mangrupikeun terapi resép anu museurkeun kana bobo sareng berorientasi masalah. Biasana dipandu ku ahli terapi kaséhatan méntal (sapertos psikolog) pikeun konsultasi 4-8. Aya rupa-rupa métode palaksanaan pikeun CBT-I, kaasup formulir pondok tur formulir grup, kalawan partisipasi profésional kaséhatan séjénna (sapertos practicing perawat), kitu ogé pamakéan telemedicine atawa platform digital.

Ayeuna, CBT-I disarankeun salaku terapi garis kahiji dina pedoman klinis ku sababaraha organisasi profésional. Uji klinis sareng meta-analisis nunjukkeun yén CBT-I sacara signifikan tiasa ningkatkeun hasil dilaporkeun pasien. Dina meta-analysis tina percobaan ieu, CBT-I ieu kapanggih pikeun ngaronjatkeun severity gejala insomnia, waktu awal sare, sarta pos waktos awakening sare. Perbaikan gejala daytime (sapertos kacapean sareng wanda) sareng kualitas hirup relatif leutik, sabagean kusabab panggunaan ukuran umum anu henteu dikembangkeun khusus pikeun insomnia. Gemblengna, sakitar 60% dugi ka 70% pasien ngagaduhan réspon klinis, kalayan panurunan 7 poin dina Insomnia Severity Index (ISI), anu kisaran ti 0 dugi ka 28 poin, kalayan skor anu langkung luhur nunjukkeun insomnia anu langkung parah. Saatos 6-8 minggu perawatan, sakitar 50% pasien insomnia ngalaman remisi (skor total ISI, <8), sareng 40% -45% pasien ngahontal remisi kontinyu salami 12 bulan.

Dina dékade katukang, digital CBT-I (eCBT-I) parantos janten langkung populer sareng pamustunganana tiasa ngahususkeun jurang anu signifikan antara paménta sareng aksés CBT-I. ECBT-I boga dampak positif kana sababaraha hasil sare, kaasup severity insomnia, efisiensi sare, kualitas sare subjektif, wakefulness sanggeus sare, lilana sare, total durasi sare, sarta jumlah awakenings nighttime. Épék ieu sami sareng anu dititénan dina uji coba CBT-I nyanghareupan-to-beungeut sareng dijaga salami 4-48 minggu saatos susulan.

Nyampurkeun komorbiditas kayaning depresi sarta nyeri kronis bisa alleviate gejala insomnia, tapi umumna teu bisa sagemblengna ngajawab masalah insomnia. Sabalikna, ngubaran insomnia tiasa ningkatkeun sare pasien sareng komorbiditas, tapi pangaruhna kana komorbiditas sorangan henteu konsisten. Contona, pengobatan insomnia bisa alleviate gejala depressive, ngurangan laju incidence sarta laju kambuh depresi, tapi boga pangaruh saeutik kana nyeri kronis.

Pendekatan perlakuan tingkatan tiasa ngabantosan masalah sumber daya anu teu cekap anu diperyogikeun pikeun terapi psikologis sareng paripolah tradisional. Hiji modus nyarankeun ngagunakeun atikan, monitoring, jeung métode timer pitulung di tingkat kahiji, digital atawa grup terapi psikologi jeung behavioral di tingkat kadua, terapi psikologi individu jeung behavioral di tingkat katilu, sarta terapi nginum obat salaku adjunct jangka pondok dina unggal tingkat.

Pangobatan pangobatan
Sapanjang 20 taun katukang, pola resep obat hipnotik di Amérika Serikat parantos ngalaman parobihan anu signifikan. Jumlah resép agonists reséptor benzodiazepine terus turun, sedengkeun jumlah resép trazodone terus ningkat, sanajan Administrasi Pangan sarta Narkoba AS (FDA) teu didaptarkeun insomnia salaku indikasi pikeun trazodone. Salaku tambahan, antagonis reséptor suppressant napsu diluncurkeun dina 2014 sareng parantos seueur dianggo.

Ukuran pangaruh nginum obat anyar (durasi nginum obat, <4 minggu) dina hasil primér ditetepkeun ngaliwatan skala evaluasi sabar, kaasup Insomnia Severity Index, Pittsburgh Saré Quality Index, Leeds Saré Angkét, sarta Saré Diary. Ukuran éfék 0.2 dianggap leutik, ukuran éfék 0.5 dianggap sedeng, jeung ukuran éfék 0.8 dianggap gedé.

Kriteria Beers (daptar ubar anu dianggap teu cocog pikeun pasien yuswa 65 atanapi langkung lami) nyarankeun ngahindarkeun panggunaan obat ieu.

Ubar kasebut henteu disatujuan ku FDA pikeun pengobatan insomnia. Sadaya ubar didaptarkeun dina tabél digolongkeun kana Kakandungan Kelas C ku FDA AS, iwal ubar handap: Triazolam na Temazepam (Kelas X); Clonazepam (Kelas D); Diphenhydramine sareng docetamine (kelas B).
1. Benzodiazepine reséptor agonist ubar hipnotik kelas
Agonists reséptor benzodiazepine kalebet ubar benzodiazepine sareng obat nonbenzodiazepine (ogé katelah ubar kelas Z). Uji klinis sareng meta-analisis nunjukkeun yén agonis reséptor benzodiazepine sacara efektif tiasa ngirangan waktos bobo, ngirangan hudang saatos bobo, sareng rada ningkatkeun durasi sare total (Tabel 4). Numutkeun laporan pasien, efek samping tina agonists reséptor benzodiazepine kaasup amnesia anterograde (<5%), ngaberean ubar keur nengtremkeun poé saterusna (5% ~ 10%), sarta paripolah kompléks salila saré kayaning lamunan, dahar, atawa nyetir (3% ~ 5%). Pangaruh samping anu terakhir disababkeun ku peringatan kotak hideung tina zolpidem, zaleplon, sareng escitalopram. 20% ka 50% pasien ngalaman kasabaran ubar sareng gumantungna fisiologis saatos nginum obat unggal wengi, diwujudkeun salaku insomnia rebound sareng sindrom ditarikna.

2. Ubar hétérosiklik sedative
Antidepresan sedative, kalebet ubar trisiklik sapertos amitriptyline, demethylamine, sareng doxepin, sareng obat hétérosiklik sapertos olanzapine sareng trazodone, umumna resep obat pikeun ngubaran insomnia. Ngan doxepin (3-6 mg sapopoé, dicokot peuting) geus disatujuan ku FDA AS pikeun pengobatan insomnia. Bukti ayeuna nunjukkeun yén antidepresan ubar keur nengtremkeun sakabéh bisa ningkatkeun kualitas sare, efisiensi sare, sarta manjangkeun total durasi sare, tapi boga pangaruh saeutik dina durasi sare. Sanajan FDA AS teu daptar insomnia salaku indikasi pikeun ubar ieu, clinicians sarta penderita mindeng resep ubar ieu sabab boga efek samping hampang dina dosis low jeung pangalaman klinis geus ditémbongkeun efektivitas maranéhanana. Efek samping kaasup sedasi, sungut garing, konduksi cardiac nyangsang, hypotension, sarta hipertensi.

3. Antagonis reséptor napsu
Neuron anu ngandung orexin dina hipotalamus gurat ngarangsang inti dina batang otak sareng hipotalamus anu ngamajukeun wakefulness, sareng ngahambat inti di daérah preoptic gurat véntral sareng medial anu ngamajukeun bobo. Sabalikna, suppressants napsu bisa ngahambat konduksi saraf, ngurangan wakefulness, sarta ngamajukeun saré. Tilu antagonis reséptor orexin ganda (sucorexant, lemborxant, sareng daridorexint) parantos disatujuan ku FDA AS pikeun pengobatan insomnia. Uji klinis ngarojong efficacy maranéhanana dina awal sare jeung pangropéa. Efek samping kaasup ngaberean ubar keur nengtremkeun, kacapean, sarta ngalamun abnormal. Kusabab kakurangan hormon napsu endogenous, anu tiasa ngakibatkeun narcolepsy sareng cataplexy, antagonis hormon napsu dikontraindikasi dina pasien sapertos kitu.

4. Melatonin jeung agonists reséptor melatonin
Melatonin nyaéta hormon anu disékrésikeun ku kelenjar pineal dina kaayaan poék peuting. Melatonin eksogen tiasa ngahontal konsentrasi getih saluareun tingkat fisiologis, kalayan durasi anu béda-béda gumantung kana dosis sareng formulasi khusus. Dosis melatonin anu pas pikeun ngubaran insomnia teu acan ditangtukeun. Percobaan dikawasa ngalibetkeun sawawa geus ditémbongkeun yén melatonin miboga éfék minor dina awal sare, kalawan ampir euweuh pangaruh dina wakefulness salila sare jeung total durasi sare. Pangobatan anu ngabeungkeut melatonin MT1 sareng reséptor MT2 parantos disatujuan pikeun pengobatan insomnia refractory (ramelteon) sareng gangguan hudang sare sirkadian (tasimelteon). Kawas melatonin, ubar ieu ampir euweuh pangaruh dina wakefulness atawa total durasi sare sanggeus ragrag saré. Sleepiness sareng kacapean mangrupikeun efek samping anu paling umum.

5. Ubar séjén
Antihistamin dina ubar over-the-counter (diphenhydramine sareng docetamine) sareng obat anu resep (hydroxyzine) mangrupikeun ubar pangobatan insomnia anu paling sering dianggo. Data anu ngadukung efficacyna lemah, tapi aksésibilitas sareng kasalametan anu ditanggap pikeun pasien tiasa janten alesan pikeun popularitasna dibandingkeun sareng agonis reséptor benzodiazepine. Antihistamin sedative tiasa nyababkeun sedasi kaleuleuwihan, efek samping antikolinergik, sareng ningkatkeun résiko pikun. Gabapentin sareng pregabalin umumna dianggo pikeun ngubaran nyeri kronis sareng ogé ubar pangobatan lini munggaran pikeun sindrom leg gelisah. Ubar ieu gaduh pangaruh sedative, ningkatkeun sare gelombang lambat, sareng dianggo pikeun ngubaran insomnia (saluareun indikasi), khususna nalika dibarengan ku nyeri. Kacapean, drowsiness, pusing, sarta ataxia mangrupakeun efek samping paling umum.

Pilihan ubar hipnotik
Upami pangobatan dipilih pikeun pengobatan, agonists reséptor benzodiazepine pondok, antagonis orexin, atanapi obat hétérosiklik dosis rendah mangrupikeun pilihan munggaran anu lumrah dina kalolobaan kaayaan klinis. Agonists reséptor benzodiazepine tiasa janten perlakuan anu dipikaresep pikeun penderita insomnia kalayan gejala awal bobo, pasien dewasa ngora, sareng pasien anu peryogi pangobatan jangka pondok (sapertos insomnia kusabab setrés akut atanapi périodik). Nalika ngarawat pasien anu ngagaduhan gejala anu aya hubunganana sareng ngajaga bobo atanapi hudang awal, jalma manula, sareng anu ngagaduhan gangguan pamakean zat atanapi apnea bobo, obat hétérosiklik dosis rendah atanapi suppressants napsu tiasa janten pilihan anu munggaran.

Numutkeun kritéria Beers, daptar ubar anu kawilang teu cocog pikeun penderita yuswa 65 taun atanapi langkung kalebet agonis reséptor benzodiazepine sareng obat hétérosiklik, tapi henteu kalebet antagonis doxepin, trazodone, atanapi orexin. Pangobatan awal biasana kalebet nginum obat unggal wengi salami 2-4 minggu, teras ngevaluasi efek sareng efek samping. Lamun butuh nginum obat jangka panjang, ajak nginum obat intermittent (2-4 kali saminggu). Pasén kedah dipandu nginum obat 15-30 menit sateuacan bobo. Saatos nginum obat jangka panjang, sababaraha pasien tiasa ngembangkeun katergantungan narkoba, khususna nalika nganggo agonis reséptor benzodiazepine. Saatos panggunaan jangka panjang, pangurangan anu direncanakeun (sapertos pangurangan 25% per minggu) tiasa ngabantosan ngirangan atanapi ngeureunkeun ubar hipnotik.

Pilihan antara terapi kombinasi sareng monoterapi
Sababaraha studi komparatif sirah ka sirah geus ditémbongkeun yén dina jangka pondok (4-8 minggu), CBT-I jeung ubar hipnotik (utamana ubar Z-kelas) boga épék sarupa dina ngaronjatkeun continuity sare, tapi terapi ubar nyata bisa ningkatkeun total durasi sare dibandingkeun CBT-I. Dibandingkeun nganggo CBT-I nyalira, terapi kombinasi tiasa ningkatkeun bobo langkung gancang, tapi kauntungan ieu laun-laun ngirangan dina minggu kaopat atanapi kalima perlakuan. Salaku tambahan, dibandingkeun sareng pangobatan atanapi terapi kombinasi, nganggo CBT-I nyalira tiasa ningkatkeun bobo langkung gigih. Upami aya metode alternatif anu langkung merenah pikeun nyandak pil sare, sababaraha pasien patuh kana saran paripolah tiasa turun.