warta

Transplantasi paru mangrupikeun perlakuan anu ditampi pikeun panyakit paru-paru anu maju. Dina sababaraha dekade kaliwat, cangkok paru geus nyieun kamajuan luar biasa dina screening sarta evaluasi panarima cangkok, seleksi, pelestarian jeung alokasi paru donor, téhnik bedah, manajemén postoperative, manajemén komplikasi, sarta immunosuppression.

Dina leuwih ti 60 taun, cangkok paru geus mekar ti hiji perlakuan ékspériméntal kana perlakuan standar ditarima pikeun kasakit paru-ngancam kahirupan. Sanaos masalah umum sapertos disfungsi tandur primér, disfungsi paru cangkok kronis (CLAD), ningkat résiko inféksi oportunistik, kanker, sareng masalah kaséhatan kronis anu aya hubunganana sareng imunosupresi, aya janji pikeun ningkatkeun kasalametan pasien sareng kualitas hirup ku cara milih panampi anu leres. Nalika cangkok paru-paru janten langkung umum di sakumna dunya, jumlah operasi masih henteu saluyu sareng paménta anu ningkat. Tinjauan ieu museurkeun kana status ayeuna sareng kamajuan anyar dina cangkok paru-paru, ogé kasempetan ka hareup pikeun palaksanaan efektif terapi anu nangtang tapi berpotensi ngarobih kahirupan ieu.

Evaluasi sareng seleksi calon panarima
Kusabab paru-paru donor anu cocog kawilang langka, pusat cangkok diwajibkeun sacara étika pikeun ngalokasikeun organ donor ka calon panampi anu paling dipikaresep pikeun meunangkeun kauntungan bersih tina cangkok. Definisi tradisional panampi poténsi sapertos kitu nyaéta aranjeunna gaduh diperkirakeun langkung ageung ti 50% résiko maot tina panyakit paru-paru dina 2 taun sareng langkung ageung tina 80% kasempetan salamet 5 taun saatos cangkok, nganggap yén paru-paru anu ditransplantasikeun fungsina pinuh. Indikasi anu paling umum pikeun cangkok paru nyaéta fibrosis pulmonal, panyakit pulmonal obstruktif kronis, panyakit vaskular pulmonal, sareng fibrosis kistik. Pasén dirujuk dumasar kana turunna fungsi paru-paru, turunna fungsi fisik, sareng kamajuan panyakit sanaos panggunaan maksimal pangobatan sareng terapi bedah; Kriteria spésifik panyakit sanésna ogé dipertimbangkeun. Tantangan prognostik ngadukung strategi rujukan awal anu ngamungkinkeun konseling résiko-manfaat anu langkung saé pikeun ningkatkeun kaputusan babarengan anu terang sareng kasempetan pikeun ngarobih halangan poténsial pikeun hasil cangkok anu suksés. Tim multidisiplin bakal ngira-ngira kabutuhan cangkok paru-paru sareng résiko pasien komplikasi pasca-transplantasi kusabab pamakean imunosupresan, sapertos résiko inféksi anu berpotensi ngancam kahirupan. Saringan pikeun disfungsi organ ekstra-pulmonal, kabugaran fisik, kaséhatan méntal, kekebalan sistemik sareng kanker penting pisan. assessments husus tina arteri koronér sarta cerebral, fungsi ginjal, kaséhatan tulang, fungsi esophageal, kapasitas psychosocial sarta rojongan sosial anu kritis, bari care dicokot pikeun ngajaga transparansi ulah inequities dina nangtukeun suitability pikeun cangkok.

Sababaraha faktor résiko langkung ngabahayakeun tibatan faktor résiko tunggal. Halangan tradisional pikeun cangkok kalebet umur lanjut, obesitas, sajarah kanker, panyawat kritis, sareng panyakit sistemik sakaligus, tapi faktor-faktor ieu nembe ditantang. Umur panarima terus ningkat, sarta ku 2021, 34% tina panarima di Amérika Serikat bakal heubeul ti 65, nunjukkeun ngaronjatna tekenan kana umur biologis leuwih umur kronologis. Ayeuna, salian jarak leumpang genep menit, sering aya penilaian anu langkung formal ngeunaan kalemahan, fokus kana cadangan fisik sareng réspon anu dipiharep kana setrés. Frailty pakait sareng hasil goréng sanggeus cangkok paru, sarta frailty biasana pakait sareng komposisi awak. Métode pikeun ngitung obesitas sareng komposisi awak terus mekar, fokus kirang dina BMI sareng langkung seueur kana eusi gajih sareng massa otot. Parabot anu janji pikeun ngitung faltering, oligomyosis, sareng daya tahan nuju dikembangkeun pikeun ngaduga langkung saé kamampuan pulih saatos cangkok paru-paru. Kalayan rehabilitasi paru preoperative, mungkin pikeun ngarobih komposisi awak sareng debilitation, sahingga ningkatkeun hasil.

Dina kasus kasakit kritis akut, nangtukeun extent debilitation sarta kamampuhan pikeun cageur utamana nangtang. Transplantasi dina pasien anu nampi ventilasi mékanis sateuacana jarang, tapi ayeuna janten langkung umum. Sajaba ti éta, pamakéan rojongan hirup extracorporeal salaku perlakuan transisi pre-transplant geus ngaronjat dina taun panganyarna. Kamajuan téknologi sareng aksés vaskular ngamungkinkeun pasien anu sadar, dipilih sacara saksama anu ngajalanan dukungan hirup extracorporeal pikeun ilubiung dina prosedur idin informed sareng rehabilitasi fisik, sareng ngahontal hasil saatos cangkok anu sami sareng pasien anu henteu meryogikeun dukungan hirup extracorporeal sateuacan cangkok.
Kasakit sistemik concomitant saméméhna dianggap contraindication mutlak, tapi dampak na dina hasil post-cangkok ayeuna kudu dievaluasi husus. Nunjukkeun yén imunosupresi anu aya hubunganana sareng cangkok ningkatkeun kamungkinan kambuh kanker, tungtunan sateuacana ngeunaan malignancies anu tos aya negeskeun sarat yén pasien bébas kanker salami lima taun sateuacan ditempatkeun dina daptar ngantosan cangkok. Nanging, kumargi terapi kanker janten langkung efektif, ayeuna disarankeun pikeun ngira-ngira kamungkinan kambuh kanker dina dasar khusus pasien. Panyakit otoimun sistemik sacara tradisional dianggap kontraindikasi, pandangan anu janten masalah sabab panyakit paru-paru maju condong ngabatesan harepan hirup pasien sapertos kitu. Tungtunan anyar nyarankeun yén cangkok paru kudu dimimitian ku assessment kasakit leuwih sasaran sarta perlakuan pikeun ngurangan manifestasi kasakit nu bisa adversely mangaruhan hasil, kayaning masalah esophageal pakait sareng scleroderma.
Antibodi sirkulasi ngalawan subkelas HLA spésifik tiasa ngajantenkeun sababaraha panampi poténsial alérgi kana organ donor khusus, nyababkeun waktos ngantosan anu langkung panjang, kamungkinan kamungkinan cangkok, panolakan organ akut, sareng résiko CLAD ningkat. Tapi, sababaraha cangkok antara antibodi panampi calon sareng jinis donor parantos ngahontal hasil anu sami sareng regimen desensitisasi sateuacan operasi, kalebet pertukaran plasma, immunoglobulin intravena, sareng terapi sél anti-B.

Pamilihan sareng aplikasi paru-paru donor
Sumbangan organ mangrupikeun tindakan altruistik. Kéngingkeun idin donor sareng ngahormatan otonomina mangrupikeun faktor etika anu paling penting. Paru donor bisa ruksak ku trauma dada, CPR, aspirasi, embolism, tatu patali ventilator atawa inféksi, atawa tatu neurogenic, jadi loba bayah donor teu cocog pikeun cangkok. ISHLT (International Society for Heart and Lung Transplantation)
Transplantasi Lung netepkeun kriteria donor anu ditarima sacara umum, anu béda-béda ti pusat cangkok ka pusat cangkok. Kanyataanna, saeutik pisan donor minuhan kriteria "ideal" pikeun donor paru (Gambar 2). Ngaronjat utilization paru donor geus kahontal ngaliwatan rélaxasi kriteria donor (ie, donor anu teu minuhan standar idéal konvensional), evaluasi ati, miara donor aktip, sarta evaluasi in vitro (Gambar 2). Riwayat ngaroko aktif ku donor mangrupikeun faktor résiko pikeun disfungsi tandur primér dina panarima, tapi résiko maot tina panggunaan organ sapertos kitu terbatas sareng kedah ditimbang ngalawan akibat mortalitas tina ngantosan panjang paru-paru donor ti anu henteu pernah ngaroko. Pamakéan bayah ti donor heubeul (leuwih heubeul ti 70 taun) nu geus rigorously dipilih tur teu boga faktor résiko séjén bisa ngahontal survival panarima sarua jeung hasil fungsi paru sakumaha pamadegan donor ngora.

Perawatan anu leres pikeun sababaraha donor organ sareng pertimbangan kamungkinan sumbangan paru-paru penting pikeun mastikeun yén paru-paru donor ngagaduhan kamungkinan anu cocog pikeun cangkok. Sanaos sababaraha paru-paru anu ayeuna disayogikeun nyumponan definisi tradisional paru-paru donor anu idéal, santai kriteria saluareun kriteria tradisional ieu tiasa nyababkeun pamanfaatan organ anu suksés tanpa ngarugikeun hasil. Métode standar pikeun ngawétkeun paru-paru ngabantosan ngajaga integritas organ sateuacan ditanam dina panarima. Organ tiasa diangkut ka fasilitas cangkok dina kaayaan anu béda, sapertos pelestarian cryostatic atanapi perfusi mékanis dina hipotermia atanapi suhu awak normal. Paru-paru anu dianggap henteu cocog pikeun cangkok langsung tiasa dievaluasi sacara objektif sareng tiasa dirawat kalayan perfusi paru-paru in vitro (EVLP) atanapi dilestarikan kanggo waktos anu langkung lami pikeun ngatasi halangan organisasi pikeun cangkok. Jinis cangkok paru, prosedur, sareng dukungan intraoperatif sadayana gumantung kana kabutuhan pasien sareng pangalaman sareng karesep dokter bedah. Pikeun calon panarima cangkok paru anu panyakitna parah sacara drastis bari ngantosan cangkok, dukungan hirup extracorporeal tiasa dianggap salaku perlakuan transisi pra-transplantasi. Komplikasi pasca operasi awal tiasa kalebet perdarahan, halangan jalan napas atanapi anastomosis vaskular, sareng inféksi tatu. Karusakan saraf phrenic atanapi vagus dina dada tiasa ngakibatkeun komplikasi anu sanés, mangaruhan fungsi diafragma sareng kosongna lambung. Paru donor tiasa ngalaman tatu paru akut awal saatos implantasi sareng reperfusi, nyaéta disfungsi cangkok primér. Éta penting pikeun mengklasifikasikan sareng ngubaran parahna disfungsi tandur primér, anu aya hubunganana sareng résiko luhur maot awal. Kusabab poténsi karuksakan paru donor lumangsung dina sababaraha jam tina tatu otak awal, manajemén lung kudu ngawengku Setélan ventilasi ditangtoskeun, reexpansion alveolar, bronchoscopy jeung aspirasi sarta lavage (pikeun budaya sampling), manajemén cairan sabar, sarta adjustment posisi dada. ABO nangtung pikeun golongan getih A, B, AB jeung O, CVP nangtung pikeun tekanan venous sentral, DCD nangtung pikeun donor paru tina maot cardiac, ECMO nangtung pikeun extracorporeal oksigénasi mémbran, EVLW nangtung pikeun extravascular cai pulmonal, PaO2 / FiO2 nangtung pikeun rasio tekanan oksigén parsial artéri jeung tekanan Oksigén parsial kaseuseup konsentrasi positif pikeun PEEP-ekspira. PiCCO ngagambarkeun kaluaran cardiac tina gelombang indéks pulsa.
Di sababaraha nagara, pamakean paru donor anu dikontrol (DCD) parantos ningkat kana 30-40% dina pasien anu maot kardiak, sareng tingkat anu sami pikeun panolakan organ akut, CLAD, sareng kasalametan parantos kahontal. Sacara tradisional, organ tina donor anu kainféksi virus kudu dihindari pikeun cangkok ka panampi anu henteu katépaan; Nanging, dina taun-taun ayeuna, ubar antiviral anu langsung ngalawan virus hépatitis C (HCV) ngamungkinkeun paru-paru donor anu positip HCV tiasa aman ditransplantasikeun kana panampi HCV-négatip. Nya kitu, paru-paru donor human immunodeficiency virus (HIV) positip tiasa ditransplantasikeun kana panampi HIV-positip, sareng paru-paru donor hépatitis B (HBV) positip tiasa ditransplantasikeun kana panampi anu parantos divaksinasi ngalawan HBV sareng jalma anu kebal. Aya laporan cangkok paru-paru ti donor anu katépaan SARS-CoV-2 aktip atanapi sateuacana. Urang peryogi langkung seueur bukti pikeun nangtoskeun kasalametan nginféksi paru-paru donor ku virus tepa pikeun cangkok.
Kusabab pajeulitna pikeun meunangkeun sababaraha organ, éta hésé pikeun meunteun kualitas paru-paru donor. Ngagunakeun sistem perfusi paru in vitro pikeun evaluasi ngamungkinkeun pikeun penilaian anu langkung detil ngeunaan fungsi paru-paru donor sareng poténsi pikeun ngalereskeunana sateuacan dianggo (Gambar 2). Kusabab paru donor rentan pisan kana tatu, sistem perfusi paru in vitro nyayogikeun platform pikeun administrasi terapi biologis khusus pikeun ngalereskeun paru donor anu ruksak (Gambar 2). Dua percobaan randomized geus ditémbongkeun yén dina vitro suhu awak normal perfusion paru paru donor nu minuhan kriteria konvensional aman tur yén tim cangkok bisa manjangkeun waktu pelestarian ku cara ieu. Ngawétkeun paru-paru donor dina hipotermia anu langkung luhur (6 dugi ka 10 ° C) tibatan 0 dugi ka 4 ° C dina és parantos dilaporkeun ningkatkeun kaséhatan mitokondria, ngirangan karusakan, sareng ningkatkeun fungsi paru-paru. Pikeun cangkok poé semi-selektif, pelestarian leuwih sapeuting geus dilaporkeun pikeun ngahontal hasil pos-cangkok alus. Uji coba kaamanan non-inferior ageung ngabandingkeun pelestarian dina 10 ° C sareng cryopreservation standar ayeuna dijalankeun (nomer pendaptaran NCT05898776 di ClinicalTrials.gov). Jalma-jalma beuki ngamajukeun pamulihan organ anu pas dina waktosna ngalangkungan pusat perawatan donor multi-organ sareng ningkatkeun fungsi organ ngalangkungan pusat perbaikan organ, supados organ anu kualitasna langkung saé tiasa dianggo pikeun cangkok. Dampak parobahan ieu dina ékosistem transplanting masih keur ditaksir.
Pikeun ngawétkeun organ DCD anu tiasa dikontrol, perfusi lokal suhu awak normal di situ via oksigénasi mémbran extracorporeal (ECMO) tiasa dianggo pikeun meunteun fungsi organ beuteung sareng ngadukung akuisisi langsung sareng pelestarian organ thoracic, kalebet paru-paru. Pangalaman sareng cangkok paru saatos perfusi lokal tina suhu awak normal dina dada sareng beuteung dugi ka hasilna dicampur. Aya kahariwang yén prosedur ieu tiasa nyababkeun karusakan ka donor anu maot sareng ngalanggar prinsip etika dasar panén organ; Ku alatan éta, perfusi lokal dina suhu awak normal teu acan diwenangkeun di loba nagara.

Kanker
Insiden kanker dina populasi sanggeus cangkok paru leuwih luhur batan populasi umum, sarta prognosis condong jadi goréng, akuntansi pikeun 17% tina maotna. Kanker paru-paru sareng panyakit limfoproliferatif pasca-cangkok (PTLD) mangrupikeun panyabab paling umum tina maotna anu aya hubunganana sareng kanker. Imunosupresi jangka panjang, épék ngaroko saméméhna, atanapi résiko panyakit paru-paru anu aya dina dasarna sadayana ngakibatkeun résiko ngembangkeun kanker paru-paru dina paru-paru tunggal panarima paru-paru, tapi dina kasus anu jarang, kanker paru-paru subklinis anu dikirimkeun donor ogé tiasa lumangsung dina paru-paru anu ditransplantasikeun. Kanker kulit non-melanoma mangrupikeun kanker anu paling umum diantara anu nampi cangkok, ku kituna ngawaskeun kanker kulit rutin penting pisan. PTLD sél B disababkeun ku virus Epstein-Barr mangrupikeun panyabab penting panyakit sareng maot. Sanajan PTLD bisa ngabéréskeun kalawan immunosuppression minimal, B-sél sasaran terapi kalawan rituximab, kémoterapi sistemik, atawa duanana biasana diperlukeun.
Salamet sareng hasil jangka panjang
Survival sanggeus cangkok paru tetep kawates dibandingkeun cangkok organ séjén, kalawan median 6,7 taun, sarta saeutik kamajuan geus dijieun dina hasil jangka panjang sabar leuwih tilu dekade. Sanajan kitu, loba pasien ngalaman perbaikan signifikan dina kualitas hirup, status fisik, sarta hasil sabar-dilaporkeun lianna; Pikeun ngalaksanakeun penilaian anu langkung komprehensif ngeunaan épék terapi tina cangkok paru-paru, perlu langkung perhatosan kana hasil anu dilaporkeun ku pasien ieu. Kabutuhan klinis anu teu kacumponan penting nyaéta pikeun ngabéréskeun maotna panampi tina komplikasi fatal tina kagagalan graft anu ditunda atanapi imunosupresi anu berkepanjangan. Pikeun panarima cangkok paru, perawatan jangka panjang aktip kudu dibikeun, nu merlukeun gawé babarengan pikeun ngajaga kaséhatan sakabéh panarima ku ngawas sarta ngajaga fungsi tandur dina hiji sisi, ngaminimalkeun épék ngarugikeun immunosuppression sarta ngarojong kaséhatan fisik jeung méntal panarima di sisi séjén (Gambar 1).
arah hareup
Transplantasi paru-paru mangrupikeun perlakuan anu parantos lami dina waktos anu pondok, tapi henteu acan ngahontal poténsi pinuh. Kurangna paru-paru donor anu cocog tetep janten tantangan utama, sareng metode anyar pikeun ngira-ngira sareng miara donor, ngubaran sareng ngalereskeun paru-paru donor, sareng ningkatkeun pelestarian donor masih dikembangkeun. Perlu ningkatkeun kabijakan alokasi organ ku cara ningkatkeun kacocokan antara donor sareng panampi pikeun ningkatkeun kauntungan bersih. Aya minat tumuwuh dina diagnosing panolakan atawa inféksi ngaliwatan diagnostics molekular, utamana jeung DNA bébas turunan donor, atawa dina pituduh ngaminimalkeun immunosuppression; Sanajan kitu, utilitas diagnostik ieu salaku adjunct kana métode ngawaskeun tandur klinis ayeuna tetep kudu ditangtukeun.
Médan cangkok paru geus dimekarkeun ngaliwatan formasi consortiums (misalna, ClinicalTrials.gov nomer pendaptaran NCT04787822; https://lungtransplantconsortium.org) cara gawé bareng, bakal mantuan dina pencegahan sarta pengobatan disfungsi tandur primér, forecasting CLAD, diagnosis awal jeung titik batin (endotyping), geus dijieun sindrom graft disfungsi primér dina kamajuan disfungsi primér. tampikan, mékanisme ALAD na CLAD. Ngaminimalkeun efek samping sareng ngirangan résiko ALAD sareng CLAD ngalangkungan terapi imunosupresif pribadi, ogé netepkeun hasil anu dipuseurkeun pasien sareng ngalebetkeun kana ukuran hasilna, bakal janten konci pikeun ningkatkeun kasuksésan jangka panjang cangkok paru-paru.