warta

Pneumonia nosokomial mangrupikeun inféksi nosokomial anu paling umum sareng serius, dimana pneumonia anu aya hubunganana sareng ventilator (VAP) nyababkeun 40%. VAP disababkeun ku patogén refractory masih masalah klinis hésé. Pikeun taun, tungtunan geus dianjurkeun sauntuyan interventions (sapertos sedasi sasaran, élévasi sirah) pikeun nyegah VAP, tapi VAP lumangsung nepi ka 40% pasien kalayan intubation tracheal, hasilna tetep rumah sakit leuwih lila, ngaronjat pamakéan antibiotik, sarta maot. Jalma-jalma sok milarian ukuran pencegahan anu langkung efektif.

Pneumonia anu aya hubunganana sareng Ventilator (VAP) mangrupikeun serangan anyar tina pneumonia anu ngembang 48 jam saatos intubasi trakea sareng mangrupikeun inféksi nosokomial anu paling umum sareng maot dina unit perawatan intensif (ICU). The American Society of Infectious Diseases Guidelines 2016 geus ngabedakeun VAP tina definisi pneumonia hospital-acquired (HAP) (HAP ngan nujul kana pneumonia anu lumangsung sanggeus rawat inap tanpa tube tracheal jeung teu patali jeung ventilasi mékanis; VAP nyaéta pneumonia sanggeus intubasi tracheal jeung ventilasi mékanis), sarta Society Éropa sarta Cina yakin yén VAP tipe-3 masih husus].

Dina pasien anu nampi ventilasi mékanis, insiden VAP dibasajankeun 9% dugi ka 27%, tingkat kematian diperkirakeun 13%, sareng tiasa nyababkeun paningkatan pamakean antibiotik sistemik, ventilasi mékanis anu berkepanjangan, tetep di ICU anu berkepanjangan, sareng paningkatan biaya [4-6]. HAP/VAP di penderita non-immunodeficient biasana disababkeun ku inféksi baktéri, sarta sebaran patogén umum jeung ciri lalawanan maranéhanana rupa-rupa jeung wewengkon, kelas rumah sakit, populasi pasien, jeung paparan antibiotik, sarta robah kana waktu. Pseudomonas aeruginosa ngadominasi patogén anu aya hubunganana sareng VAP di Éropa sareng Amérika, sedengkeun langkung seueur Acinetobacter baumannii diisolasi di rumah sakit tersiér di China. Hiji-katilu nepi ka satengah sadaya maotna anu aya hubunganana sareng VAP langsung disababkeun ku inféksi, kalayan tingkat kematian kasus anu disababkeun ku Pseudomonas aeruginosa sareng acinetobacter langkung luhur [7,8].

Kusabab heterogenitas VAP anu kuat, spésifisitas diagnostik tina manifestasi klinis, pencitraan sareng tés laboratorium rendah, sareng rentang diagnosis diferensial lega, anu matak hésé pikeun ngadiagnosa VAP dina waktosna. Dina waktos anu sami, résistansi baktéri nyababkeun tangtangan anu serius pikeun pengobatan VAP. Diperkirakeun résiko ngembangkeun VAP nyaéta 3%/dinten salami 5 dinten mimiti pamakean ventilasi mékanis, 2%/dinten antara 5 sareng 10 dinten, sareng 1%/dinten kanggo sesa waktos. Insiden puncak umumna lumangsung saatos 7 dinten ventilasi, janten aya jandela dimana inféksi tiasa dicegah awal [9,10]. Loba studi geus melong pencegahan VAP, tapi sanajan dekade panalungtikan sarta usaha pikeun nyegah VAP (saperti Ngahindarkeun intubation, nyegah ulang intubation, ngurangan ngaberean ubar keur nengtremkeun, raising sirah ranjang ku 30 ° nepi ka 45 °, sarta perawatan lisan), incidence teu kaciri geus turun sarta beungbeurat médis pakait tetep kacida luhurna.

Antibiotik kaseuseup geus dipaké pikeun ngubaran inféksi saluran pernapasan kronis saprak 1940s. Kusabab éta tiasa maksimalkeun pangiriman obat ka situs target inféksi (nyaéta saluran pernapasan) sareng ngirangan efek samping sistemik, éta parantos nunjukkeun nilai aplikasi anu saé dina sagala rupa panyakit. Antibiotik kaseuseup ayeuna disatujuan ku Administrasi Pangan sareng Narkoba AS (FDA) sareng Badan Obat Éropa (EMA) pikeun dianggo dina fibrosis kista. Antibiotik kaseuseup nyata bisa ngurangan beban baktéri jeung frékuénsi exacerbations di bronchiectasis tanpa ngaronjatna acara ngarugikeun sakabéh, sarta tungtunan ayeuna geus dipikawanoh aranjeunna salaku perlakuan lini kahiji pikeun penderita inféksi pseudomonas aeruginosa sarta exacerbations sering; Antibiotik kaseuseup salila période perioperatif cangkok paru ogé bisa dipaké salaku adjuvant atawa ubar prophylactic [11,12]. Tapi dina tungtunan VAP AS 2016, para ahli lacked kapercayaan dina efektivitas adjuvant antibiotik kaseuseup alatan kurangna percobaan dikawasa randomized badag. Uji coba Fase 3 (INHALE) anu diterbitkeun taun 2020 ogé gagal nampi hasil anu positif (inhale amikacin dibantuan antibiotik intravena pikeun inféksi baktéri Gram-négatip anu disababkeun ku penderita VAP, buta ganda, acak, dikontrol plasebo, percobaan efficacy fase 3, total 807 pasien, nginum obat sistemik + inhalasi dibantuan 10 dinten).

Dina kontéks ieu, tim anu dipingpin ku panalungtik ti Pusat Wisata Rumah Sakit Universitas Daerah (CHRU) di Perancis ngadopsi strategi panalungtikan anu béda sareng ngalaksanakeun uji coba efficacy kontrol anu diprakarsai ku investigator, multisenter, buta ganda, acak (AMIKINHAL). Amikacin inhalasi atanapi plasebo pikeun pencegahan VAP dibandingkeun dina 19 icus di Perancis [13].

Jumlahna aya 847 pasien sawawa kalayan ventilasi mékanis invasif antara 72 sareng 96 jam sacara acak ditugaskeun 1: 1 pikeun inhalasi amikacin (N = 417,20 mg / kg beurat awak idéal, QD) atanapi inhalasi plasebo (N = 430, 0,9% sarimbag natrium klorida) salami 3 dinten. Titik akhir primér nyaéta épisode mimiti VAP ti mimiti tugas sacara acak dugi ka dinten ka-28.

Hasil tina uji coba nunjukkeun yén dina 28 dinten, 62 pasien (15%) dina grup amikacin parantos ngembangkeun VAP sareng 95 pasien (22%) dina grup plasebo parantos ngembangkeun VAP (bédana survival rata-rata pikeun VAP nyaéta 1.5 dinten; 95% CI, 0.6 ~ 2.5; P = 0.004).

Dina hal kasalametan, tujuh pasien (1.7%) dina grup amikacin sareng opat pasien (0.9%) dina grup plasebo ngalaman kajadian ngarugikeun serius anu aya hubunganana sareng percobaan. Diantara jalma anu henteu ngagaduhan tatu ginjal akut dina randomization, 11 pasien (4%) dina grup amikacin sareng 24 pasien (8%) dina grup plasebo ngagaduhan tatu ginjal akut dina dinten 28 (HR, 0.47; 95% CI, 0.23 ~ 0.96).

Uji klinis ngagaduhan tilu sorotan. Kahiji, dina hal desain ulikan, sidang AMIKINHAL draws on sidang IASIS (a randomized, buta ganda, placebo-dikawasa, paralel fase 2 sidang ngalibetkeun 143 penderita). Pikeun evaluate kasalametan jeung efektivitas amikacin – fosfomycin inhalation perlakuan sistemik inféksi baktéri gram-négatip disababkeun ku VAP) jeung percobaan INHALE ditungtungan ku hasil négatif palajaran diajar, nu museurkeun kana pencegahan VAP, jeung meunangkeun hasil nu kawilang alus. Kusabab karakteristik mortalitas anu luhur sareng tinggal di rumah sakit anu panjang dina pasien anu ngagaduhan ventilasi mékanis sareng VAP, upami inhalasi amikacin tiasa ngahontal hasil anu béda-béda dina ngirangan maot sareng tinggal di rumah sakit di pasien ieu, éta bakal langkung berharga pikeun prakték klinis. Tapi, tinangtu heterogenitas telat pengobatan sareng perawatan di unggal pasien sareng unggal pusat, aya sababaraha faktor anu ngabingungkeun anu tiasa ngaganggu pangajaran, ku kituna ogé tiasa sesah pikeun kéngingkeun hasil anu positif disababkeun ku antibiotik anu diseuseup. Ku alatan éta, ulikan klinis suksés merlukeun teu ukur desain ulikan alus teuing, tapi ogé pilihan titik tungtung primér luyu.

Kadua, sanajan antibiotik aminoglikosida henteu dianjurkeun salaku ubar tunggal dina sagala rupa tungtunan VAP, antibiotik aminoglycoside bisa nutupan patogén umum dina penderita VAP (kaasup pseudomonas aeruginosa, acinetobacter, jsb), sarta alatan nyerep kawates maranéhanana dina sél épitél paru, konsentrasi luhur di tempat inféksi, jeung sistemik low. Antibiotik aminoglycoside sacara lega disukai diantara antibiotik kaseuseup. Tulisan ieu konsisten sareng perkiraan komprehensif ngeunaan ukuran éfék administrasi intratracheal of gentamicin dina sampel leutik diterbitkeun saméméhna, nu babarengan nunjukkeun pangaruh antibiotik aminoglikosida kaseuseup dina nyegah VAP. Ogé kudu dicatet yén lolobana kontrol placebo dipilih dina percobaan patali antibiotik kaseuseup téh normal saline. Sanajan kitu, tempo yén inhalation atomized of saline normal sorangan bisa maénkeun peran nu tangtu dina diluting sputum sarta nulungan expectorant, saline normal bisa ngabalukarkeun gangguan tangtu dina analisis hasil ulikan, nu kudu dianggap comprehensively dina pangajaran.

Saterusna, adaptasi lokal nginum obat HAP / VAP penting, sakumaha ogé prophylaxis antibiotik. Dina waktos anu sami, henteu paduli panjang waktos intubasi, ékologi ICU lokal mangrupikeun faktor résiko anu paling penting pikeun inféksi baktéri tahan multi-ubar. Ku alatan éta, perlakuan empiris kudu ngarujuk kana data mikrobiologi rumah sakit lokal saloba mungkin, sarta teu bisa ambing ngarujuk kana tungtunan atawa pangalaman rumah sakit tersiér. Dina waktu nu sarua, penderita gering kritis merlukeun ventilasi mékanis mindeng digabungkeun jeung kasakit multi-sistem, sarta dina aksi digabungkeun sababaraha faktor kayaning kaayaan stress, aya ogé bisa jadi fenomena microbes peujit crosstalk kana bayah. Hétérogénitas luhur panyakit anu disababkeun ku superposisi internal sareng éksternal ogé nangtukeun yén promosi klinis skala ageung pikeun unggal intervensi énggal masih jauh.